“走訪健康守門人”專欄由《醫師報》主辦、三生制藥公益支持，將從疫情防控、慢病管理等角度切入，生動展現各領域的醫生幫助患者實現“健康觸手可及”的歷程，分享**理念，助力“健康中國2030”。
馬軍教授：**理念革新，抗腫瘤**所致血小板減少癥可防可治
得了惡性腫瘤，規范、足量、不間斷的**對于延長患者總生存期非常重要，但有一種抗腫瘤**引起的**反應，嚴重到足以使抗腫瘤**減量甚至中斷，這種**反應非常常見，它就是抗腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）。哈爾濱血液病腫瘤研究所所長馬軍教授表示，隨著**理念的的革新和經驗的豐富，CTIT正得到有效的防治。
CIT變CTIT，腫瘤**理念革新就在一字之差
“只有保證患者血小板水平，才能足時足量完成抗腫瘤**，患者的無進展生存期和總生存期不受影響。”馬軍教授介紹，“放化療是腫瘤**基石，2000年以前，我們說的全都是腫瘤放化療所致血小板減少癥（CIT）。近年臨床中逐漸認識到****、細胞**、靶向**等新的**方式都可能引起血小板減少癥，因此在*新的《腫瘤**所致血小板減少癥診療指南（2022版）》正式將CIT概念拓展為CTIT。”CTIT概念的拓展也提示我們更加關注腫瘤全病程**中的出血風險。
有效的**+二級預防，CTIT發生率越來越低
“中國有兩種CTIT****20年前已上市。”馬軍教授說，“一種是皮下注射白細胞介素11（IL-11），另一種是促血小板生成素（TPO）。兩種**都具有起效快、療效可靠、**反應小的特點，且對CTIT和CIT都有效。”
近幾年，盡管已有多種新藥獲批用于CIT的**，但根據指南，CTIT**仍然以TPO和IL-11為主。馬軍教授也同時指出，雖然臨床醫生對于CIT**經驗豐富，但針對CTIT，我們尚需積累更多的循證醫學證據，包括防止過度**、應對**反應（例如使用IL-11時，心臟方面**反應和水鈉潴留等）等，從而進一步完善指南。
另外，隨著CTIT和CIT的二級預防被寫入指南，越來越多的臨床醫生會認識到“防治”的重要性，這類癥狀臨床發生率會進一步降低。
“在‘以病人為中心’醫療改革的大背景下，腫瘤醫生除了要重視抗腫瘤**，更應重視抗腫瘤**所致**反應的防治，只有這樣才能更好地實現2030年使惡性腫瘤患者5年無病生存率提高15%的遠期目標。”馬軍教授強調。
劉波教授：防患于未然，科學管理“血小板”
眾所周知，血小板在血管損傷后的止血過程中起著重要作用。對于腫瘤患者，幾乎所有的**方式均會導致血小板減少。一旦患者血小板減少，醫生不得不通過降低**劑量、延遲**時間、甚至通過終止**來應對，顯然這是對**的一種妥協，會直接影響腫瘤的**效果；另外，隨著血小板減少，患者出血的風險增加，嚴重者將危及生命。“血小板減少可引發一系列‘連鎖反應’，導致**過程變得更復雜。” 山東省腫瘤醫院劉波教授表示。
納入指南，**定義更清晰
隨著腫瘤**所致的血小板減少不再局限于化療，靶向和****等**方案均會導致血小板減少。所以在中國臨床腫瘤學會（CSCO）的組織下，《2022版腫瘤**所致血小板減少癥診療》指南中，將腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT）正式拓展為腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）。劉波教授指出，概念的革新不僅要與時俱進，同時在指南的規范化指導下，有利于醫生綜合的評估以及篩查，并及時給予CTIT患者更有利的全程管理**方案。
分層評估、提前預防，科學管理促恢復
由于CTIT在腫瘤**中發生率并不高，臨床醫生對它的重視和認知還存在不足。劉波教授指出，臨床中首先要明確腫瘤患者發生CTIT的風險因素，并進行分層評估；對于已經發生CTIT的患者要及時進行病因評估，不同腫瘤**的手段導致CTIT的機制各不相同，要積極尋找病因，才能對癥**；對于存在高風險的患者，應及時啟動CTIT二級預防。新指南也特別強調“二級預防”的概念，即對于有出血風險高的患者，為預防下一個周期再發生嚴重的血小板減少，可預防性應用促血小板生長因子，以保證有關**的順利進行。
從新指南的**推薦級別來看，需要根據血小板的分層進行精準分組，并分層**。劉波教授認為，新指南中納入的**為國內獲批的促血小板生成素(TPO)和白介素-11，這是**推薦。尤其TPO能快速的提升血小板，縮短血小板減少持續的時間，**性更好，臨床證據也更加充分，是CTIT**優選的證據?？傊?，指南優先選擇具有適應癥的、起效快、**的制劑，同時醫生要密切觀察用藥后的**反應，才能更快更有效地促進血小板的恢復。
劉波教授強調，現代醫學不僅要關注手術、放療、化療、靶向、****的進展，也應該關注這些**所帶來的**反應，包括CTIT，還有腫瘤營養、癌痛、康復，以及身心問題，力爭全方位、立體化、全流程的關注患者的癥狀管理，才能真正能夠讓患者活得久、活得好。讓腫瘤患者真正能夠體會到“生如夏花之絢爛，逝如秋葉之靜美”的美好。
徐小紅主任：血小板減少癥嚴重時可能威脅生命，**選擇有講究
腫瘤**所致血小板減少癥（CTIT）是腫瘤患者在**過程中*常見的**反應之一。南通市腫瘤醫院內科副主任兼血液內科主任徐小紅介紹說，無論是放療、化療、靶向**，還是****，這些常用的腫瘤**方法都會引起血小板減少。一旦發生CTIT，將影響化療等腫瘤**手段的正常推進，患者嚴重時可能出現皮膚黏膜、消化系統、呼吸系統、泌尿生殖系統及顱內出血等，威脅生命**。因此，**CTIT是每一位腫瘤科醫生必須掌握的重要課題。
多種**選擇，**性為重
目前，臨床上能見到的CTIT****有三種，分別為重組人血小板生成素（rhTPO）、重組人白介素-11（rh IL-11）和促血小板生成素受體激動劑(TPO-RA)。
具體而言，rhTPO是一種高特異性的血小板刺激因子，直接作用于骨髓造血干細胞，可調控血小板生成的各個階段，特異性升高血小板，縮短血小板減少的持續時間，能夠有效預防CTIT，**性能良好，在臨床中使用*廣泛。rh IL-11是由造血微環境基質細胞和部分間葉細胞產生的多效性細胞因子，**反應相對較大，具有一定的心臟的毒性，臨床使用較為謹慎。TPO-RA是一大類小分子化合物，但因還未獲批CTIT適應癥，在臨床上的應用相對較少。
指南為綱，分級用藥保護患者
徐小紅主任表示，在**選擇上，根據CSCO《2022版腫瘤**所致血小板減少癥診療》指南，應首先考慮患者有無出血進行分組，如果患者出現出血，優選是輸注血小板或聯合rhTPO，II級推薦使用TPO-RA；若患者未發生出血，則根據血小板計數進行分層：
如血小板計數在75 x 109/L-100 x 109/L之間，應密切觀察血小板及出血情況，或直接輸注血小板或聯合rhTPO。
如血小板計數在10 x 109/L-75 x 109/L之間，優選rhTPO，如果患者年紀相對較輕，或沒有心臟基礎疾患，可以適當選用rh IL-11。
如果血小板計數更低，主要采用rhTPO，盡量不使用rh IL-11，因為使用rh IL-11一旦出現過敏或畏寒發熱后，很可能引起出血等**反應。
“醫生、護士、患者三者要相互配合，才能把將血小板水平控制好。”徐小紅主任強調，醫護人員在面對CTIT時，要在依據指南用藥的同時，密切觀察患者用藥后的**反應，并和患者溝通好**中可能發生的情況，這樣才能幫助患者按時完成后續的**，守護患者健康。
宋盈主任：給腫瘤**引起血小板減少患者的“升板”用藥小貼士
CTIT是腫瘤**常見的**反應，當患者在使用導致CTIT的****，停藥后血小板減少所致癥狀與體征減輕即可診斷CTIT。CTIT的**指南推薦輸注血小板和****，國內已經獲批的CTIT****主要有白介素11（IL-11）和促血小板生成素（TPO）兩種。兩種**有何區別，該什么時候使用，《醫師報》特邀湖北省十堰市人民醫院宋盈主任介紹一下她的臨床用藥經驗。
分層用藥 兼顧效價
造血干細胞“成長”為血小板，受到各種細胞因子調控。兩種不同的**IL-11和TPO，升血小板作用機理不同，作用于這一“成長通路”的位點也不同。宋盈主任介紹，IL-11是通過基因重組技術生產的促進血小板生長因子，可促進巨核細胞成熟，增加外周血小板數量，但它對血小板的功能無明顯改善。TPO則全程調控巨核細胞和血小板生成過程，TPO的作用位點比IL-11早，所以TPO出現療效時間比IL-11更早，而且持續時間更長。
“TPO 5~7天起效，10~14天達峰值，比IL-11快3天恢復目標血小板值，所以TPO對于中重度CTIT療效優于IL-11。”宋盈教授說，如用到可能導致血小板降低**，同時使用TPO還可預防血小板降低。對于輕度血小板降低患者，用IL-11更合適，因為價格比較便宜，患者易接受。
根據身體狀況擇藥 居安思危
“我們科室承載很多75歲以上老年患者，他們代謝慢，****慢，**反應較大。此外，很多患者心臟情況不好，由于長期抗腫瘤**身體負擔已經很重，所以在選擇升血小板等輔助用藥時，**反應低成首要考慮標準。”宋盈主任說。
IL-11是生物制劑，所以一些患者用藥后會出現發熱，此外，其還有心臟毒性、發熱、水腫、水鈉潴留等問題。而TPO**反應較小，一些基礎研究還發現，它對心臟、神經系統有保護作用，所以適合對心臟影響較大的化療**使用患者、有基礎心臟病患者，以及老年患者。
宋盈主任提醒：由于很多晚期腫瘤患者是高凝狀態，所以要用抗凝**，如果升血小板**使用TPO時，一般每周監測凝血功能和血常規，當凝血功能異?；蜓“逡颜r即可停藥。
